洗腎？怎麼洗才乾淨？

腎臟內科 顧進裕副教授(90年12月)

罔腰是一個五十歲的家庭主婦，她有惱人的慢性頭痛，在過去的二十年來，她都去買電台或有線電視台所介紹的止痛藥來吃，最近她發現有水腫、疲倦、少尿、嘔吐的現象，便到腎臟內科求診，經檢查發現其血液尿素氮高達120mg/dl，而血液肌酸酐則高達15mg/dl，腎臟也已經萎縮了，結果醫師安排她接受了長期血液透析(洗腎)。

以上這個病人是屬於「止痛劑腎病」，而「洗腎」中的血液透析就是利用「透析」把血液中的「尿毒素」洗出來的技術，所謂「透析」就是利用半透膜(透析器)，使血液中的分子經由擴散作用而洗出到透析液中。那麼什麼是「尿毒素」呢？尿毒素是腎臟壞掉時無法排出去的物質，包括有小分子(如：尿素)、中分子及大分子(如：副甲狀腺素)，而「洗腎」與「洗衣服」很像，都是要把目標物洗得「乾淨」。其中的「乾」就是乾燥體重，也就是沒有水腫、沒有高血壓、沒有呼吸困難、沒有心臟衰竭--「好心」、沒有心臟肥大--「小心」、有體力與耐力--「耐心」、沒有低血壓與起立性低血壓、洗後沒有耳鳴、洗後沒有肌肉抽筋、洗後沒有起立性暈眩等； 至於「淨」則是尿毒素能夠充分清除，也就是能達到「適當透析」。

二、三十年前在「洗腎」剛發展的時候，透析的適當性(是否洗得「淨」)是用透析前的尿素氮來評估的，但是後來發現高蛋白質飲食(胃口好的病人)也會提高透析前尿素氮，因此若看到病人的透析前尿素氮是低的便降低透析量，就會造成惡性循環(吃的少的病人接受較少的透析量)，但最近利用先進的「尿素動力模式」則能更準確的評估病人的透析適當性。

由於尿素是沒有蛋白質結合的小分子，因此可以應用「藥物動力學」的觀念，所謂「尿素動力模式」就是假設尿素均勻分佈在全身的總水量中，全身的總水量在兩次透析中會增加，在透析後則會降低，因此稱為「變動體積單槽模式」，而身體中尿素的濃度是決定於尿素氮的產生量(蛋白質攝取量)及移除量(殘餘腎功能及透析量)，透析量決定於透析時間、透析器的尿素廓清率，尿素廓清率則決定於血液流速、透析液流速、透析膜的特性及面積，所以透析量可以用Kt/V(請注意不是KTV!)來表示，其中的K是尿素廓清率，t是透析時間，V是身體總水量(也就是尿素分佈體積)。臨床上醫師利用調整(處方)K及t (V是固定的，等於病人的透析後體重乘以0.58)來調整病人的透析量，然後定期測定病人的透析前、後及下次透析前的血液尿素氮，便可以算出病人的Kt/V及蛋白質攝取量，一般建議Kt/V必須大於1.2，而蛋白質攝取量則必須大於每天每公斤體重1.2公克。

洗衣服的「乾淨」是很主觀的判斷，但「洗腎」的「乾淨」就是「乾燥體重」及「適當透析」，也就是足量透析，攝取合理的飲食，沒有明顯的症狀或併發症，維持正常血壓，充足的營養(血中白蛋白大於4g/dl)，正常的血液生化學及電解質濃度。 真的，衣服洗乾淨的好處是清爽，而洗腎洗乾淨的好處則是活得久及活得好(無併發症及不需要住院)。

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